El informe del Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas describe un sistema de trazabilidad de las vacunaciones que lleva años fallando en mayor o menor medida, por lo que el objetivo responsable en este momento debería ser cuantas personas hay en la CAV que creen estar inmunizadas frente a enfermedades a las que siguen siendo vulnerables. Si son muy pocas, mucho mejor.

La anticipación y la transparencia ante la opinión pública no están siendo las principales características del Departamento de Salud y Osakidetza, en realidad del conjunto del Gobierno de Lakua, en la crisis de las vacunas caducadas. No hizo pública su existencia hasta que EH Bildu registró una pregunta al respecto, ha ido a remolque de las informaciones de los medios, y ahora convoca para esta tarde la presentación del informe del Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas que está firmado por sus integrantes desde el día 19 de febrero y que solo se va a dar a conocer después de que ayer GARA y NAIZ adelantaran en exclusiva su contenido, reservado hasta ese momento a la cúpula de Salud.

El resumen de ese informe es que describe fallos en todo el sistema, desde el volumen de adquisición de dosis hasta la pérdida total de trazabilidad a partir de que el servicio de farmacia envía las vacunas a la mayoría de las OSI y el posterior incumplimiento de algunos controles.

El Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas señala que «el sistema, en algunas fases, es mejorable dada la variabilidad, debilidad o ausencia de algunas barreras que pueden ser efectivas para la mejora de la seguridad del proceso vacunal. Estas barreras deben ser implementadas con rigor en todos los niveles y fases del proceso».

En el cuerpo teórico inicial del informe, el comité aplica el «Modelo de Reason», que define que es el sistema el que provoca los incidentes. Pone la metáfora de que un conjunto de láminas de queso gruyer, cada una de ellas es una barrera, pero todas tienen agujeros y cuando estos se alinean en un momento concreto se abre una vía que permite que el error traspase todas.

ESTE FALLO SISTÉMICO DE OSAKIDETZA SOBRE LA TRAZABILIDAD DE LAS VACUNAS VIENE DE AÑOS ATRÁS.

El pasado 29 de enero el consejero de Salud, Alberto Martínez, reconoció que «el sistema lo considerábamos no fiable ya antes de marzo y abril, porque el sistema memorizaba el dato que estaba y aparecía directamente en la pantalla. Se cambió y sistemas informáticos establecieron una mejor pauta que era que la pantalla quedara abierta, libre para que se fuera rellenando el dato. No estamos satisfechos con este sistema y serán unos que haya que cambiar»

El comité ha detectado que el problema es mucho más amplio, desde el principio hasta el final del proceso. No es un mero fallo de introducir datos en el ordenador. El queso gruyer lleva años dejando pasar accidentes por sus agujeros.

Y ESTO NOS LLEVA A LA PREGUNTA CENTRAL DEL TITULAR. ¿SI ESTO LLEVA AÑOS ASÍ, CUÁNTAS VACUNAS FALLIDAS SE HAN ADMINISTRADO

estando caducadas, siendo erróneas, ofreciendo dosis incorrectas, o teniendo errores de preparación o siendo equivocada la vía de administración, según sistematización del propio comité.

El pasado 16 de febrero, el Departamento afirmó en la Comisión de Salud del Parlamento que se administraron 132 vacunas caducadas de la hexavalente, tetravalente y triple vírica, 115 en 2025 y 17 en los primeros días de 2026. De las cuales, 84 pacientes optaron por la revacunación, 40 hexavalentes, 30 tetravalentes y 14 de la triple vírica. Y, además, había detectados 137 casos potenciales de los que nada se ha dicho en este tiempo.

Es más, así como hay una cronología -con todas sus lagunas- de las consultas sobre la hexavalente, no se ha explicado nada de cómo se actúo con las tetravalente y la triple vírica. Ni se ha reconocido la administración errónea de otras vacunas de Meningococo C, Polio IM, Meningococo A-C-Y-W135, VPH, DTPa-VPI , Hepatitis, Herpes zoster... que este diario tiene detectadas.

Con esto sólo se hace referencia a los casos de 2025, cuando ya se ha informado de varios de años anteriores. Pero el verdadero problema es saber cuántas personas afectadas por el gruyer desde hace años creen estar inmunizados frente a enfermedades a las que son vulnerables. Y esto no es un ejercicio de alarmismo. Debería de serlo de responsabilidad de Osakidetza.