El Comité de Vacunas describe fallos de sistema en Osakidetza, no solo errores

Después de estallar públicamente dos días antes la crisis de la administración de vacunas infantiles caducadas, el pasado 29 de enero el consejero de Salud, Alberto Martínez, anunció que había «puesto en marcha una investigación completa para esclarecer las causas y evitar que se repita una situación similar en el futuro». Y por ello había «constituido el Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, presidido por David Cantero González, subdirector de Calidad de Osakidetza».

Ese comité, compuesto por siete altos cargos de la Sanidad pública y un representante de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes, firmó las conclusiones del “Análisis del proceso de vacunación de Osakidetza” el 19 de febrero. GARA ha tenido acceso al informe de 75 páginas y otras 14 de anexos con documentación.

El análisis analiza tanto lo ocurrido con las hexavalentes que llegaron a Iztieta y la OSI de Donostialdea como el sistema general de trazabilidad de las vacunas, desde que se compran hasta que finalmente se administran. Y describe una concatenación de fallos sistémicos que van más allá de meros errores puntuales.

DESDE LA COMPRA

El comité ha analizado el proceso vacunal «en su conjunto, independientemente de la vacuna a administrar», y lo primero que observa es que hay «limitaciones de sistema de información, trazabilidad y registro para poder hacer una estimación de las necesidades reales (y seguimiento de éstas)» y que se busca «la máxima ejecución presupuestaria».

Esto da lugar, exponen, a un «volumen de vacunas almacenadas por encima de lo habitual» y a que se hayan «distribuido vacunas con un margen de caducidad más breve de lo habitual».

SIN TRAZABILIDAD EN LAS OSI

Después, según recoge el informe, «la traza de lotes de la vacuna se pierde desde el servicio de Farmacia en la mayoría de las OSI en el momento del envío de las vacunas».

A todo ello hay que añadir que «se sabe qué vacunas se han enviado y a qué centro, pero no existe una traza continuada del lote hasta su recepción y/o su administración».

No está definido una procedimiento común y detallado para la realización de pedidos de vacunas desde las OSI, ni de cómo se distribuyen después a cada centro. De esta forma, el área de Farmacia de cada OSI desconoce el stock que tiene cada centro médico.

Tampoco está definido en todas las OSI un «procedimiento común» destinado a la «revisión sistemática de equipos refrigeradores y de fechas de caducidad».

ADMINISTRACIÓN Y REGISTRO

Durante el proceso de vacunación, se deben cumplir los «7 Correctos de vacunación». Son la comprobación del paciente correcto, edad correcta, vacuna correcta, dosis correcta, vía de administración correcta, condiciones correctas (lo que incluye comprobar la fecha de caducidad y que la vacuna se encuentra en perfectas condiciones), y hacer un registro correcto antes de la administración de la dosis.

El comité ha llegado a la conclusión de que «no se realizan los 7C de manera sistemática» y que el registro de la vacuna «se realiza después de la inoculación».

Y también ve un problema en la calidad del registro, puesto que el comité expone que «no se realiza correctamente la cumplimentación del lote, fallos en el número de dosis». Además, constata que «vacunas con reconstitución pueden coger la fecha de disolvente en lugar de soluto (normalmente posterior a la del soluto)».

LA METÁFORA DEL GRUYER

En el cuerpo teórico inicial del informe, el comité aplica el «Modelo de Reason», que define que es el sistema el que provoca los incidentes. Pone la metáfora de que un conjunto de láminas de queso gruyer, cada una de ellas es una barrera pero todas tienen agujeros y cuando estos se alinean en un momento concreto se abre una vía que permite que el error traspase todas.

Explican que «este enfoque permite entender que los errores son el resultado de fallos sistémicos más que de responsabilidad individual».

De la lectura del documento de análisis se llega a la conclusión de que esto es lo que ha ocurrido con las vacunas. Había agujeros en muchas de las barreras previstas por el sistema de Osakidetza.

En ese sentido, el comité señala que «el sistema, en algunas fases, es mejorable dada la variabilidad, debilidad o ausencia de algunas barreras que pueden ser efectivas para la mejora de la seguridad del proceso vacunal. Estas barreras deben ser implementadas con rigor en todos los niveles y fases del proceso».