«La medicina está desenfocada, tiene que orientarse hacia el cuidado»

Jordi Varela es médico de familia, exdirectivo en tres hospitales públicos de Catalunya, consultor y profesor de gestión clínica. Fundador y editor del blog ‘Avances en Gestión Clínica’, ha publicado varios artículos y libros especializados. En su primera obra de divulgación, ‘De vulnerables a poderosos’ (Lectio Ediciones), narra en ochenta relatos breves la lucha para defender la vida. En esta entrevista bucearemos entre algunos de esos relatos.

¿Por qué ha escrito este libro?

La salud pública y la medicina son dos discursos, dos metodologías que no son contradictorias, pero que no se miran. Por ejemplo, la salud pública vela para que en la comunidad haya cuantas menos personas con diabetes mejor. Los médicos, por su parte, velan por cuidar a los pacientes diabéticos. La originalidad del libro es que intenta ese diálogo. Por eso, las epidemias ocupan una posición central, porque son situaciones críticas que obligan a los médicos a levantar la mirada a la comunidad. 

En segundo lugar, es el broche a mi carrera. Cuando acabé mi carrera primero como médico y después como gestor, empecé otra vida profesional como profesor. Defendí la introducción del concepto de valor en la práctica clínica, por eso fui reconocido y lideré un blog que se llama ‘Avances en Gestión Clínica’. Era el caldo donde cultivábamos ese diálogo que te decía antes. 

Hace suya una definición del monográfico ‘Right Care’, de ‘The Lancet’: «La práctica clínica valiosa es la que aporta más beneficios que efectos no deseados, la que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente y su manera de ver las cosas y la que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios coste-efectividad».

Este es un discurso muy revolucionario porque los médicos estamos acostumbrados a tener el conocimiento. Nos han enseñado a explicar a los pacientes, pero no a dialogar con ellos de manera que se incorporen sus valores. En el mundo de hoy cada vez somos más mayores –yo el primero– y cada vez hay más personas con enfermedades crónicas. Hay dos tipos de patologías. Podemos tener un susto, como un infarto de miocardio, que nos atropelle un autobús o un cáncer. Entonces nos sorprendemos y lo que nos gusta es estar en buenas manos. No tenemos una opinión. La otra parte de la casuística, cada vez más mayoritaria, es el de las personas que un día les dicen que tienen una enfermedad que no se la van a quitar de encima mientras vivan. Yo mismo tengo un glaucoma. Veo fatal, pero disimulo muy bien. Con este tipo de enfermedades, la manera de ser de las personas se debe incorporar en las prácticas clínicas.

Un código de infarto tiene muy buenos resultados. Pero cuando esa persona nos vuelve a urgencias con 90 años, vive sola y se ahoga, ya no somos tan buenos en cuidarla.

No podemos tratar igual a las personas de clase media o a las que viven en un banco de la plaza del pueblo; su situación, su carga, son distintas. En general, a los médicos ajustar nuestros tratamientos al entorno social no nos gusta. No estamos formados para esto; estamos formados para salvar vidas. En eso somos muy buenos. Un código de infarto, si estamos preparados, gusta porque tiene muy buenos resultados. Pero cuando esa misma persona nos vuelve a urgencias con 90 años, vive sola y se le va un poco la cabeza, ya no somos tan buenos en cuidarla.

Según constata, la medicina moderna dispone de profesionales y de máquinas que permite mantener la vida en circunstancias inverosímiles. Con este poder arrebatado a las leyes de la naturaleza, la sociedad y la medicina han adquirido una responsabilidad ética que no están resolviendo bien. 

Antes las personas se ponían muy malitas y se morían. Ahora, las recibe un equipo de salvamento en urgencias. Esa persona tenía la oportunidad biológica de morir, pero la resucitan sin preguntarle su opinión y le dan unos meses o unas semanas de vida lamentable, pero el equipo tiene esa capacidad, es como el herrero que tiene un clavo y lo clava. 

Defiende que hay que incorporar a los pacientes en los equipos para tomar una decisión compartida.

Hablamos de los pacientes que tienen enfermedades crónicas: oncológicas, degenerativas o psiquiátricas. Estos pacientes quieren opinar. Hay quien prefiere la copita de whisky aunque tenga que vivir cinco años menos y hay quien se levanta a las seis de la mañana para ir a correr. Y todos hablan de calidad de vida. Todos no somos iguales.

Yo diferencio dos maneras de incorporar a los pacientes. Una son las decisiones compartidas. Por ejemplo, tengo riesgo cardiovascular del 20%, ¿voy a tomar esta medicación toda la vida o no? Los pacientes acaban teniendo opinión y como no confían en sus médicos, lo que hacen es decirles que sí y después los medicamentos se quedan en el botiquín. La adherencia a los tratamientos crónicos no supera el 50%. Pero los médicos no se enteran, los médicos como comerciales tendríamos un suspenso. 

Además, los servicios están fragmentados.

Y nadie te escucha de verdad. La decisión compartida es una idea para la que los médicos no estamos entrenados, es decir, la decisión compartida no es que un médico sea simpático, que también está bien. La decisión compartida es que un médico tenga empatía, capacidad de escuchar, entender e incorporar al paciente en la decisión. 

Otra vía es que los pacientes se incorporen a los equipos de trabajo, no para su enfermedad, sino para que la manera en la que trabajan los equipos clínicos se ajuste a la opinión de los que reciben ese servicio. No solo con una encuesta, sino incorporándolos en el trabajo. Hay muchos hospitales que atienden pacientes profesionalizados, que hacen de paciente experto. Como yo mismo como paciente con glaucoma que sé más de los servicios de oftalmología que cuando era gerente. 

Me ha llamado la atención el test de acogida de Montori.

Cuando va a un hospital que no es el suyo se para en medio del pasillo con cara de desorientado, tampoco mucho para que no se crean que se está muriendo. Entonces empieza a contar el tiempo que tardará alguien en preguntarle si le puede ayudar. En los hospitales y en los centros de salud todo el mundo está tan ocupado que los pacientes que están en los pasillos y las salas de espera son un estorbo. 

Esa persona tenía la oportunidad biológica de morir, pero la resucitan sin preguntarle su opinión y le dan unos meses de vida lamentable, es como el herrero que tiene un clavo y lo clava.

La medicina hace cosas muy buenas, las hizo sobre todo a partir del final del siglo pasado. Ahora está desenfocada. Está enfocada a salvar vidas, como en el siglo pasado, pero ahora hay una demografía y una epidemiología basada en el envejecimiento, en la cronicidad, en la vulnerabilidad... y ahí está desenfocada, porque quiere abordar estos retos con las guías del siglo anterior. Hace falta ir a la comunidad, trabajar más con la primaria. 

¿Cómo se puede reenfocar la práctica clínica?

No soy muy optimista, porque a las enfermeras se las forma para cuidar, pero a los médicos para curar. Por ejemplo, en los Países Bajos han apartado a los médicos de los pacientes crónicos y son las enfermeras las que han tomado el poder y están teniendo muy buenos resultados, porque cuando uno tiene una enfermedad crónica, el tema clínico es importante, pero lo más importante es cómo llevas esa enfermedad. Los médicos también están en el equipo, pero son las enfermeras las que lo dirigen. En el Reino Unido tienen un modelo un poco distinto, orientado a que en las enfermedades crónicas hay que potenciar más los equipos multidisciplinares.

Los pacientes les dicen que sí a sus médicos para que no se enfaden y después hacen lo que les parece, que es normal. Pero los médicos no se enteran, como comerciales tendríamos un suspenso.

Más de 8.000 millones de personas nos amontonamos en el planeta Tierra y la esperanza de vida media se ha elevado de apenas 40 años a más de 70 en menos de un siglo.

La fertilidad y la mortalidad infantil son las dos claves para entender qué ha pasado con la humanidad. Antes las mujeres tenían de media seis hijos o más, porque sabían que muchos morían. En los países occidentales, entre el siglo XIX y XX, motivado por la industrialización, se mejoró la higiene, se potabilizaron más aguas, la alimentación fue un poco más rica y se pusieron las vacunas. Como consecuencia, la mortalidad infantil cayó en picado. Las mujeres, en cambio, necesitaron dos generaciones más para reducir la fertilidad. En esas dos generaciones, la población se disparó. Así hemos pasado de 2.000 a 8.000 millones de habitantes en menos de un siglo. Ahora, la fertilidad es tan baja en la sociedad occidental que ya no llega al repuesto mínimo. 

La medicina quiere abordar los nuevos retos con las guías del siglo anterior. Hace falta ir a la comunidad, trabajar más con la primaria.

Usted pone el techo demográfico en el año 2.100, con 11.000 millones de personas en el mundo.

Sí, pero eso depende de que esas 1.000 millones de personas que viven en la pobreza cojan el ascensor social. Otras 1.000 millones, entre las cuales estamos tú y yo, consumimos y ensuciamos como si no hubiera un mañana. 

Los determinantes sociales tienen una influencia del 75% en nuestra calidad de vida y longevidad. 

En los años 1950 y 1960 los médicos tocaron el cielo, es decir, acabó la Segunda Guerra Mundial y de golpe y porrazo disponían de penicilina, respiradores, vacunas, tratamientos e instrumentos. Por primera vez en su historia, la Medicina era efectiva. La gente dejó de morirse de sífilis y de tuberculosis. Otra cosa importante que ocurrió en los años 50-60 es que apareció el dinero de la Seguridad Social. 

Pero hubo un epidemiólogo inglés, Thomas Macaulay, que estudió lo que pasó en el siglo XIX y publicó el libro ‘Introducción a la medicina social’. Imagínate un pueblo inglés de 1850, donde de cada cien personas cada año morían seis de tuberculosis. En este mismo pueblo, en 1950, cuando aún no tenían tratamiento, en lugar de morir seis personas de tuberculosis moría una. La sociedad inglesa de 1950 es distinta a 1850. La vivienda, la alimentación, el trabajo... son distintos. A cinco personas las salvó el desarrollo social y los médicos tenían que salvar a la que restaba con antibióticos. 

Este libro causó un gran impacto. Yo entonces era estudiante y los ‘progres’ íbamos con este libro. La medicina oficial se enfadó mucho, porque estaban salvando vidas. Al final, hubo una comisión que se llamó Comisión Lalonde donde analizaron todos los trabajos y llegaron a la conclusión de que los determinantes sociales influían un 75% y la medicina un 25%. 

Todo hay que enfocarlo desde la perspectiva de 75-25, y en la medicina familiar tenemos que conocer a la comunidad, donde está el 75%.

¿Cuáles son los nuevos desafíos que plantea la preservación y expansión de la salud global?

El reto más importante es demográfico y de justicia social, esos 1.000 millones de personas que sobreviven con menos de dos dólares al día. La humanidad se ha globalizado y los únicos amos de la globalización son los grandes empresarios imperialistas. Las grandes organizaciones multilaterales que nacieron al final de la Segunda Guerra Mundial para que no hubiera otra guerra, la ONU, la OMS, Unicef... ahora no interesan, porque volvemos a la guerra de los imperios. En este sentido, debemos ser pesimistas. Necesitamos líderes que tengan una misión multilateral, colaboracionista. La sociedad tiene elementos y tecnología para arreglar los grandes problemas, pero el reto que tenemos no se ajusta con la estructura política como está organizándose. 

Otro reto que tienen los sistemas de salud es que tienen que enfocarse hacia el cuidado. Hay que seguir salvando vidas, pero hay que evolucionar hacia ese cuidado que requieren los pacientes crónicos. Se calcula que de toda la práctica clínica del mundo un tercio se derrocha, no tiene valor: son acciones que una vez balanceadas hacen más mal que bien, o no se ajustan a la manera de ser de las personas... He hablado de un desajuste en el mundo, pero también hay un desajuste en los sistemas de salud. Es una lástima porque son muy buenos.